問診票にご記入いただきます

ご来院いただきましたら症状をおうかがいしまず問診票にご記入いただきます 問診票では現在の自覚症状その症状が続いている期間ほかの病歴お体の具合服用しているお薬アレルギーなど細かくおうかがいいたしますのでおわかりになる範囲でできるだけ詳しくご記入ください またみなさまの保険証をお預かりいたしますので忘れずにお持ちください

問診票にご記入いただきます